“뇌하수체 선종은 암이 아닙니다.”
그동안 보험사로부터 이런 답변을 들은 환자들이 적지 않았습니다. 병원에서는 수술까지 했고, 시신경을 압박할 정도로 위험한 종양이었는데도, 보험금은 지급되지 않았던 것입니다. 그런데 최근 법원이 중요한 판단을 내렸습니다. 세계보건기구(WHO)의 최신 분류 기준을 반영해, 일정한 경우 뇌하수체 선종도 약관상 ‘암’으로 인정될 수 있다고 본 것입니다.
이번 글에서는
• 뇌하수체 선종이 무엇인지
• 왜 그동안 암 보험금이 거절됐는지
• 법원이 어떤 기준을 새로 제시했는지
• 실제 보험금 청구 가능성은 얼마나 되는지
쉽게 이해할 수 있도록 정리해보겠습니다.
뇌하수체 선종, 도대체 어떤 병일까?
먼저 뇌하수체가 무엇인지부터 알아야 합니다.
뇌하수체는 뇌 아래쪽에 위치한 작은 기관으로, 우리 몸의 호르몬을 조절하는 ‘사령탑’ 역할을 합니다. 키 성장, 갑상선 기능, 생식 기능 등 중요한 기능을 조절합니다.
이 부위에 종양이 생기는 것을 ‘뇌하수체 선종’이라고 합니다.
문제는 이 종양이 단순히 조용히 존재하는 것이 아니라는 점입니다.
• 크기가 커지면 시신경을 눌러 시야장애를 일으킬 수 있고
• 주변 뇌 조직을 침범하기도 하며
• 호르몬 과다 분비로 다양한 합병증을 유발하기도 합니다
즉, 의학적으로는 단순한 ‘혹’이라고 보기 어려운 경우가 많습니다. 실제 사례에서는 2cm 이상 자라 시신경을 압박하고, 다른 부위까지 침범한 경우도 있었습니다.
그런데도 보험사에서는 “암이 아니다”라고 주장해 왔습니다. 왜일까요?
보험사가 보험금 지급을 거절한 이유
보험사들의 주장은 간단했습니다.
“한국표준질병사인분류(KCD)상 뇌하수체 선종은 양성 신생물(D35.2)이다.”
쉽게 말하면, 통계청 질병 코드상 ‘양성 종양’으로 분류되어 있으니 약관상 암이 아니라는 논리였습니다.
보험 약관에서는 일반적으로
• C코드 → 악성 신생물(암)
• D코드 → 양성 또는 기타 종양
이런 식으로 구분하는 경우가 많습니다.
뇌하수체 선종은 오랫동안 D코드에 해당했기 때문에 보험금 지급 대상에서 제외되는 경우가 많았습니다.
하지만 의학계에서는 이미 변화가 시작되고 있었습니다.
WHO 최신 기준이 바꾼 판결의 방향
세계보건기구(WHO)는 최근 분류에서 뇌하수체 선종을 ‘뇌하수체 신경내분비종양(PitNET)’으로 재정의했습니다. 단순 양성 종양이 아니라, 침습성과 재발 가능성을 고려한 분류입니다.
이번 판결에서 법원은 중요한 판단을 내렸습니다.
“한국표준질병사인분류(KCD)는 국제질병분류(ICD)의 체계를 따르는 만큼, 개정 취지를 반영해 악성 여부를 판단해야 한다.”
즉, 단순히 코드 한 줄만 볼 것이 아니라,
의학 기술의 발전과 국제 기준의 변화를 함께 고려해야 한다는 것입니다.
재판부는 대한의사협회 감정과 전문위원 의견을 종합해
해당 환자의 질환을 약관상 암으로 인정했습니다.
보험사는 항소하지 않았습니다.
이 판결은 ‘의학은 변했는데, 보험 기준은 그대로일 수 없다’는 점을 보여준 사례입니다.
앞으로 보험금 청구 가능성은?
그렇다면 모든 뇌하수체 선종이 암으로 인정될까요?
그렇지는 않습니다.
중요한 것은 다음과 같은 요소입니다.
• 종양의 크기
• 주변 조직 침범 여부
• 시신경 압박 등 기능적 손상
• 병리보고서 내용
• PitNET 등 최신 진단명 사용 여부
즉, 단순히 “뇌하수체 선종”이라는 진단만으로 자동 인정되는 것은 아닙니다.
구체적인 의학적 상태가 중요합니다.
다만, 이번 판결은 하나의 방향을 제시했습니다.
기존처럼 무조건 “D코드니까 암 아님”이라고 단정하기는 어려워졌다는 점입니다.
특히 이미 수술을 받고, 침습적 양상을 보였던 환자라면
보험 약관상 암 진단비 청구 가능성을 다시 검토해볼 필요가 있습니다.
보험 분쟁, 이제 어떻게 대응해야 할까?
보험 분쟁에서 가장 중요한 것은 ‘자료’입니다.
다음과 같은 서류가 핵심이 됩니다.
• 병리보고서
• 수술기록지
• 영상의학 판독 결과
• 종양 침습 여부 기록
또한 약관 문구도 꼼꼼히 확인해야 합니다.
보험마다 암 정의 기준이 다를 수 있기 때문입니다.
이번 판결은 하급심 사례이지만, 상징성이 큽니다.
의학적 현실을 반영한 판결이라는 점에서 향후 유사 사건에 영향을 줄 가능성이 있습니다.
만약 과거에 보험금이 거절된 경험이 있다면,
다시 한번 재검토하거나 전문가 상담을 받아보는 것도 방법입니다.
정리: 놓친 보험금, 다시 확인해볼 때
뇌하수체 선종은 단순한 ‘양성 종양’으로 보기 어려운 경우가 많습니다.
의학적 기준은 이미 변화하고 있고, 법원도 그 변화를 수용하기 시작했습니다.
보험은 약관의 싸움이지만,
그 약관을 해석하는 기준은 시대에 따라 달라질 수 있습니다.
수천만원의 암 보험금이 단순 코드 해석 때문에 지급되지 않았다면,
이제는 다시 확인해볼 시점입니다.
혹시 본인이나 가족이 뇌하수체 종양 수술을 받은 적이 있다면,
보험 약관과 진단서를 한번 점검해보는 것이 좋겠습니다.
보험은 모를 때 손해를 봅니다.
아는 만큼, 돌려받을 수 있습니다.
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